個人情報開示等請求書
年     月     日
日本グリース株式会社 御中
   個人情報の開示等について以下のとおり請求します。
請求項目 □ 利用目的の通知 □ 開示(これらの請求には手数料が必要です)
□ 訂正(項目) □ 追加(項目) □ 削除(項目)
□ 利用停止 □ 消去 □ 提供停止
請求者 □ 本人            □ 代理人
本人 フリガナ
お名前(署名捺印)                                  印
ご住所 〒 (   -    )
TEL               -               -  
添付する確認書類 □ 運転免許証(写し)
□ 健康保険の被保険者証(写し)
□ 写真付の住民基本台帳カード(写し)
法定代理人 フリガナ
お名前(署名捺印)                                  印
ご住所 〒 (   -    )
TEL               -               -  
本人との関係 □ 親権者       □ 成年後見人
添付する確認書類 □ 運転免許証(写し)
□ 健康保険の被保険者証(写し)
□ 写真付の住民基本台帳カード(写し)
添付する代理権
確認書類
後見・補佐・補助登記の
 □ 戸籍謄本     □ 登記事項証明書
情報を提供頂いた
ときの状況
時期
場所
目的
請求を求める内容  
請求理由  

※ご記入は、黒のボールペンでお願いいたします。
※□印は、該当する項目を「○」で囲ってください。
※本請求書により取得した個人情報は、請求の手続きに必要な範囲内でのみ利用します。